Cuore e Ipertiroidismo

Le correlazioni fisiologiche tra Cuore e Tiroide sono sempre state conosciute e studiate sia a livello fisiologico che patologico.
In questo paragrafo saranno analizzate soprattutto gli effetti sul Cuore nell’Ipertiroismo .

IPERTIROIDISMO E TIREOTOSSICOSI
Con il termine di tireotossicosi si definisce la sindrome clinica da eccesso di T4 e T3 circolanti indipendentemente dalla sua causa.
Il termine ipertiroidismo indica più specificamente forme di tireotossicosi dovute ad aumentata sintesi e secrezione di T4 e T3 da parte della tiroide.
Altre cause di tireotossicosi in assenza di iperfunzione tiroidea comprendono le seguenti condizioni: la liberazione di ormoni tiroidei preformati per lesioni tiroidee (tiroiditi) e l’assunzione di ormoni tiroidei esogeni (tiroide fittizia o medicamentosa).

CLASSIFICAZIONE DELLESINDROMI TIREOTOSSICHE

Le principali cause di tireotossicosi sono :
 

  • GOZZO DIFFUSO TOSSICO (morbo di Flajani-Basedow o morbo di Graves)
  • GOZZO MULTINODULARE
  • ADENOMA TOSSICO (morbo di Plummer)
  • FASE IPERTIROIDEA DELLA TIROIDE DI HASHIMOTO (“Hashitossicosi”)
  • TIROIDE SUACUTA E SILENTE
  • IPERTOIDISMO E TIREOTOSSICOSI
  • TIREOTOSSICOSI FATTIZIA E MEDICAMENTOSA
  • IPERTIROIDISMO DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI TSH
  • FORME RARE: MOLA VESCICOLARE
  • STRUMA OVARICO
  • CARCINOMA TIROIDEO CON METASTASI FUNZIONANTI

 

EPIDEMIOLOGIA DELL’IPERTIROIDISMO

 

L’incidenza dell’ipertiroidismo (morbo di Basedow, gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) nella popolazione generale è stimata intorno a 0,1-0,2% negli uomini e tra 1,2-2% nelle donne.
Le classi di età più colpite sono la quarta-quinta decade (relativamente al morbo di Basedow) mentre le forme nodulari colpiscono generalmente soggetti più anziani (oltre 50-60 anni).
La distribuzione relativa delle principali forme di ipertiroidismo (morbo di Basedow, gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) dipende dall’apporto iodico, con prevalenza del morbo di Basedow nelle aree indosufficienti mentre il gozzo multinodulare tossico prevale nelle zone endemiche.

 

SINTOMATOLOGIA DELLE TIREOTOSSICOSI

 

La sintomatologia comune a tutte le forme di tireotossicosi comprende in misura variabile a seconda della gravità del quadro morboso:

 

Manifestazioni Metaboliche

 

  • Aumento del metabolismo basale
  • Aumento della produzione di calore (febbricola, ipersudorazione)
  • Calo ponderale
  • Ridotta tolleranza glucidica ipocolesterolemia
  • Bilancio azotato negativo per aumentato catabolismo proteico

 

Manifestazioni Cardiovascolari
 

  • accorciamento dei tempi di contrazione sistolica
  • aumento della gittata sistolica e del vol/min
  • aumento della pressione arteriosa differenziale
  • ridotto tempo di circolo
  • scompenso cardiaco ad alta gittata
  • ridotta riserva coronaria
  • tachicardia

 

Manifestazioni Neuropsichiche
 

  • nervosismo
  • insonnia
  • agitazione psico-motoria → psicosi
  • finti tremori

 

Manifestazioni a carico dell’Apparato Digerente
 

  • diarrea e/o aumento  frequenza dell’alvo
  • iperemesi

 

Manifestazioni Neuromuscolari
 

  • astesia
  • facile stancabilità
  • retrazione della palpebra superiore (iperstimolazione adrenergica del  muscolo di Müller)

 

Nelle forme infiammatorie (tiroide acuta e subacuta) si ha tumefazione tiroidea diffusa o localizzata, associata a dolore e dolorabilità.
Nelle forme di tireotossicosi da iperfunzione tiroidea si ha gozzo. Il gozzo è diffuso e generalmente associato a oftalmopatia e talora mixedema pretibiale nel morbo di Basedow. I noduli sono multipli nel gozzo multinodulare tossico e singoli nell’adenoma tossico.

 

 

 

MANIFESTAZIONI CARDIOVASCOLARI

 

Le manifestazioni cardiovascolari più importanti sono :
 

  • Tachicardia
  • Polso ampio, clere
  • Itto aumentato
  • Click mesosistolico e soffio telesistolico alla punta (prolasso della mitrade)
  • Rumore pleuro-pericardiaco sul focolaio della polmonare (“scratch” di Lerman-Means)
  • ECG
  • Tachicardia sinusale
  • Tachisritmie sopraventricolari (fibrillazione atriale)

 

REPERTI RADIOGRAFICI/ECOGRAFICI
 

  • Aumento del II arco a sinistra (dilatazione arteria polmonare)
  • Prolasso della mitrade

 

Esse contribuiscono in larga misura al quadro clinico delle sindromi tireotossiche e sono descritte in maggiore dettaglio in questo paragrafo.

 

Segni e sintomi

 

Nei giovani l’ipertiroidismo è generalmente dovuto al morbo di Basedow.
Le manifestazioni neuropsichiche sono generalmente prevalenti, mentre isintomi cardiovascolari sono relativamente modesti e spesso limitati a:
 

  • cardiopalmo
  • tachicardia
  • dispnea da sforzo (occasionale)

 

Nei pazienti anziani è relativamente più frequente il gozzo multinodulare tossico.
Spesso l’ipertiroidismo è di modico grado ma di lunga durata.

 

Le manifestazioni cardiovascolari sono frequenti, spesso dominano il quadro clinico e includono:
 

  • scompenso congestivo
  • aritmie sopraventricolari (fibrillazione striale)
  • angina pectoris

 

Le classiche manifestazioni tireotossiche possono essere sfumate (ipertiroidismo “apatico”) anche in presenza di elevati valori di ormoni tiroidei circolanti. L’identificazione di questa condizione è molto importante perché la terapia antianginosa, cardiotonica ed antiaritmica è poco efficace se non associata al trattamento dell’iperfunzione tiroidea.

 
Parametri emodinamici nella tiretossicosi
 

  • Aumento di tutti gli indici di contrattilità ventricolare (contrazione isometrica e sistole isotonica), con conseguente:
  • accorciamento del periodo di pre-eiezione sistolica (PEP)
  • accorciamento del tempo di eiezione ventricolare sinistro (PEP/LVET).
  • Ipertrofia cardiaca (reversibile con il ripristino dell’eutiroidismo): concentrica nelle fasi iniziali, eccentrica nelle fasi tardive

 

Conseguenze (in assenza di insufficienza circolatoria):
 

  • aumento della portata cardiaca
  • aumento della frazione di eiezione
  • aumento della velocità di eiezione sistolica media
  • riduzione delle resistenze periferiche
  • aumento del volume plasmatici
  • alterazioni distrettuali del flusso sanguigno: aumento distretti cardiaco, muscolare e cutaneo, lieve aumento distretto renale, normali il distretto cerebrale ed epatico

 

Risposta emodinamica allo sforzo

La frazione di eiezione ventricolare (elevata in condizioni di riposo), non mostra il fisiologico aumento durante l’esercizio fisico. Pertanto nell’ipertiroidismo di lunga durata una insufficienza cardio-circolatoria può svilupparsi anche in soggetti non cardiopatici. Si tratta di scompenso ad alta gittata, causato da esagerata domanda periferica e non da primitiva riduzione della capacità di pompa del cuore.

Circolo coronarico
Il flusso coronarico è regolato da meccanismi integrati:
 

  • nervosi
  • umorali e chimici locali

 

Ciò consente di mantenere le per fusione miocardica battito per battito proporzionale alla domanda di O2 dei miociti.

La perfusione miocardica è funzione di:
 

  • tensione diastolica
  • contrattilità ventricolare

 

Nell’ipertiroidismo aumentano tutti i fattori in gioco nella regolazione del flusso coronario e aumenta il consumo di O2 con conseguente:
 

  • riserva coronaria ridotta
  • aumento rischio di cardiopatia ischemica per:
  • insufficiente riserva coronaria non solo durante lo stress, ma anche a riposo (specie in presenza di concomitanti ostruzioni coronariche).

 
Elettrocardiogramma (ECG)
Le principali manifestazioni ECG sono le aritmie sopraventricolari e, tra queste, la fibrillazione ariale è la aritmia più importante sul piano clinico (15% dei pazienti con tirotossicosi, più frequente in pazienti anziani con un coesistente cardiopatia).
Le altre alterazioni ECG nella tiretossicosi sono nel complesso modeste e includono:
 

  • tachicardia sinusale
  • lievi anomalie non specifiche del tratto ST-T
  • aumento dell’ampiezza del complesso QRS e dell’onda P
  • prolungamento del tratto P-R
  • accorciamento del tratto Q-T
  • disturbi transitori della conduzione.

 
Reperti radiologici ed ecografi
La radiografia del torace è di solito normale nella tireotossicosi non complicata. Talora si può osservare:
ingrandimento del secondo arco di sinistra (dilatazione dell’arteria polmonare da circolo iperdinamico polmonare)
deformazione dell’ombra cardiaca da ipertrofia e dilatazione cardiaca

L’esame ecocardiografico consente di documentare:
 

  • aumentata contrattilità miocardica
  • aumento della portata cardiaca e della frazione di eiezione
  • eventuale ipertrofia ventricolare, dilatazione.

 

CUORE NELLA TIREOTOSSICOSI: IL CONCETTO DI CARDIOPATIA TIREOTOSSICA

 

L’Ipertiroidismo può essere di per sé causa di cardiopatia (cardiopatia tireotossica)?

 

L’esperienza clinica indica che la tireotossicosi si accompagna a ipertrofia cardiaca, scompenso congestizio ed angina quasi asclusivamente quando insorga in pazienti con un cardiopatia preesistente o comunque in soggetti di sesso maschile e di età superiore a 50 anni, nei quali è più probabile l’esistenza di concomitanti alterazioni cardiocircolatorie.
In rari casi di tireotossicosi non trattata di lunga durata può essere tuttavia osservato scompenso cardiaco congestizio anche in soggetti con cuore altrimenti sano. Ciò si verifica con frequenza relativamente elevata.
Tireotossicosi e cardiopatie sono comunque strettamente correlate: nei pazienti cardiopatici gli effetti emodinamici si manifestano a livelli più modesti di iperfunzione tiroidea rispetto a quanto osservato in soggetti con cuore normale.

 

EFFETTI CARDIOVASCOLARI DEGLI ORMONI TIROIDEI

 

Gli ormoni tiroidei influenzano il sistema cardiovascolare mediante :

1. AZIONE DIRETTA DEGLI ORMONI TIROIDEI SUL CUORE :
 

  • Effetto isotropo positivo
  • Effetto cronotropo positivo

 

2. INTERAZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI COL SISTEMA SIMPATO-ADRENERGICO:
 

  • Aumentata sensibilità tissutale alle catecolamine

 

3. ALTRI MECCANISMI:
 

  • Aumento della velocità di circolo
  • Riduzione delle resistenze periferiche
  • effetto diretto sui tessuti cardiaci
  • interazione con il sistema adrenergico
  • altri meccanismi.

 
Azione diretta degli ormoni tiroidei
 

  • A livello cardiaco i principali effetti metabolici diretti degli ormoni tiroidei sono:
  • Stimolo della sintesi di miosina (isoenzima V1)
  • Stimolo della sintesi di altri enzimi miocarditi:
  • ATPasi sarcoplasmatica
  • ATPasi di membrana
  • Stimolo della sintesi del fattore natriuretico astriale (ANF)

 
TERAPIA DELL’IPERTIROIDISMO IN PAZIENTI CARDIOPATICI

 

L’approccio convenzionale alla terapia delle sindromi ipertiroidee include: farmaci antitiroidei di sintesi (ADT) del gruppo delle tionamidi (metimazolo, carbimazolo e propiltiouracile) radioiodio (131I).
Se la temporanea riesacerbazione della tireotossicosi dopo trattamento con radioiodio comporta un rischio troppo elevato, è opportuno far seguire al trattamento con 131I la somministrazione di ATD fino al raggiungimento del pieno effetto della terapia radiometabolica.
Tanto più precoce sarà il trattamento con ATD, tanto minore sarà l’efficacia della terapia con 131I. L’inizio della terapia con ATD, a breve distanza dalla somministrazione di 131I, diminuisce l’efficacia della terapia radiometabolica, i quanto inibisce la reintroduzione di iodio radioattivo liberato dalla ghiandola. Questa riduzione sarà marcata se la terapia con ATD è iniziata dopo 2-3 giorni; sarà di circa 1/3 se è iniziata dopo 8 giorni; sarà praticamente trascurabile se è iniziata dopo 9 giorni.
Sia che si decida di somministrare ATD  dopo 131I, o che si opti per il solo radioiodio, in questa fase è quasi sempre necessario eseguire una terapia di copertura con farmaci beta-bloccanti ed intensificare il monitoraggio cardiologico.  Va infine tenuto presente che ove sia assolutamente necessario ricorrere all’intervento chirurgico (gozzi particolarmente voluminosi e/o sospetto di carcinomi coesistenti), la tireodectomia deve essere sempre preceduta da un adeguato trattamento con ATD, allo scopo di ottonere una condizione stabile di eutiroidismo.
Intervento chirurgico: tiroidectomia (generalmente subtotale).
Nel cardiopatico è necessario risolvere rapidamente e definitivamente l’ipertiroidismo.
Una relativamente rapida correzione della treotossicosi si ottiene mediante somministrazione di farmaci antitiroidei. Non esistono sostanziali differenze nell’efficacia terapeutica tra le tionamidi. Il farmaco più utilizzato è il metimazolo; il carbimazolo agisce sostanzialmente convertendosi in metimazolo nell’organismo. Il propiltiouracile è meno utilizzato perché non disponibile in Italia.
La soluzione definitiva dell’ipertiroidismo è invece ottenuta con la terapia con 131I; questa rappresenta una soluzione ottimale, pur con alcune limitazioni (rappresentate dal non rapido controllo dell’ipertiroidismo e dalla possibile ma transitoria riesacerbazione della tireotossicosi). Nel cardiopatico la terapia con radioiodio come trattamento definitivo dell’ipertiroidismo è generalmente preferibile al trattamento chirurgico per il quale la cardiopatia stessa può rappresentare una controindicazione relativa.
Molti dei sintomi  cardiovascolari della tireotossicosi rispondono favorevolmente ai farmaci beta-bloccanti che peraltro, non sono in grado di controllare completamente la sindrome ipermetabolica e costituiscono pertanto un presidio terapeutico utile ma con funzione coadiuvante.

 

TERAPIA DELL’IPERTIROIDISMO : STRATEGIE NEL PAZIENTE CARDIOPATICO

 

Prima del trattamento definitivo allo 131I è indispensabile eseguire una terapia iniziale con ATD al fine di raggiungere rapidamente (e mantenere per almeno 3 mesi) una condizione di eutiroidismo. In questa fase è utile e talora indispensabile associare un trattamento con beta-bloccanti per il controllo delle manifestazioni cardiovascolari, eventualmente associati agli altri farmaci cardiovascolari richiesti dal particolare tipo di cardiopatia.
ATD vengono sospesi al fine di consentire la somministrazione terapeutica di 131I (120-200 μCi/grammo di tessuto tiroideo).
Nel paziente cardiopatico è opportuno utilizzare dosi di 131I lievemente superiori a quelle standard per ridurre al minimo le probabilità di una incompleta correzione dell’ipertiroidismo. Questo determinerà una maggiore incidenza di ipotiroidismo iatrogeno, peraltro facilmente controllabile con dosi sostitutive di L-T4.
I passi successivi devono essere decisi di volta in volta, tenendo presente i seguenti criteri generali:
Se la temporanea riesacerbazione della tireotossicosi dopo trattamento con radioiodio comporta un rischio troppo elevato, è opportuno far seguire al trattamento con 131I la somministrazione di ATD fino al raggiungimento del pieno effetto della terapia radiometabolica.
Tanto più precoce sarà il trattamento con ATD, tanto minore sarà l’efficacia della terapia con 131I. L’inizio della terapia con ATD, a breve distanza dalla somministrazione di 131I, diminuisce l’efficacia della terapia radiometabolica, in quanto inibisce la reintroduzione di iodio radioattivo liberato dalla ghiandola.
Questa  riduzione  sarà marcata se la terapia con ATD è iniziata dopo 1-2 giorni; sarà di circa  1/3 se è iniziata dopo 8 giorni; sarà praticamente trascurabile se è iniziata dopo 9 giorni.
Sia che si decida di somministrare ATD dopo 131I, o che si opti per il solo radioiodio, in questa fase è quasi sempre necessario eseguire una terapia di copertura con farmaci beta-bloccanti ed intensificare il monitoraggio cardiologico.
Va infine tenuto presente che ove sia assolutamente necessario ricorrere all’intervento chirurgico (gozzi particolarmente voluminosi e/o sospetto di carcinomi coesistenti), la tiroidectomia deve essere sempre preceduta da un adeguato trattamento con ATD, allo scopo di ottenere una condizione stabile di eutiroidismo.

 

 

 

Bibliografia Essenziale

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